东营区医疗保险高频事项问答 

一、居民医疗保险参保缴费

1、我还年轻，身体很棒，是否有必要缴纳居民医疗保险？

答：我们每个人都面临着不确定的疾病风险，缴纳医保是用来防范化解医疗费用风险的。医保的基本原则是互助共济、健康的人帮助生病的人，大家拿出一部分钱放到一起，建立一个大的基金池，给生病有需要的人用。每年几百块钱的缴费，可最多享受到56万元的医疗保险报销待遇，化解个人的医疗费风险。我们个人在集中征缴期缴费，国家还进行补助，比如我们缴2022年的居民医保，我们自己缴400元，国家还补贴610元缴到医保基金中。

2、我第一次参加居民医保，请问如何参保缴费？

答：如果您是本地居民，可以带身份证、户口本先在乡镇、街道医保服务窗口办理居民医疗保险参保登记；如果您是在我市长期居住的外市户籍人员，需要携带居住证办理参保登记。参保登记完成后，可通过“山东税务社保费缴纳”小程序缴纳居民医保费。

3、我原来在单位缴的职工医保，辞职后，如何转入居民医保？再参加工作怎么办？

答：首先需要您原先单位办理职工医保减员手续，职工医保减员后，您先办理居民医保参保登记再缴费就可以了。如果您是本地居民，可以带身份证、户口本先在乡镇、街道医保服务窗口办理居民医疗保险参保登记；如果您是在我市长期居住的外市户籍人员，需要携带居住证办理参保登记。参保登记完成后，可通过“山东税务社保费缴纳”小程序缴纳居民医保费。

相反，如果参保居民参加工作转入职工医保，您需要在参保地或通过“东营医保”小程序中断居民医保，然后由单位办理增员就可以了，没有单位也可以灵活就业人员参保缴费。

4、孩子在外地上大学，在本地还需要缴居民医保吗？

答：按照国家有关医疗保险的相关规定，孩子上大学期间原则上在学籍地，也就是学校所在地，参加居民医疗保险，不需要在家里再缴费了。学校和家里同时缴费属于重复缴费，您既浪费了钱，报销时也无法重复报销。

5、错过了集中缴费期，还能不能缴纳居民医保？

答：居民医保是上一年的最后一季度缴今年的费用，叫集中缴费期。如果错过居民医保集中缴费期，还可以通过税务小程序缴费，但是有三个月的免责期。以后可不能忘了缴费了。

打个比方，2022年个人缴费400元，财政补贴610元，错过集中缴费期，个人缴费还是400元但是缴费后还有3个月待遇等待期，等待期内发生的住院、门诊统筹及门诊慢性病费用不享受报销待遇。

6、居民医保之前年度有中断缴费的情况，是否需要补缴？

答：居民医疗保险现在不再需要连续缴费，如果之前年度有中断，缴纳居民医保时不再要求补缴之前年度欠缴的居民医疗保险费。

7、孩子刚出生，如何为新生儿办理居民医保？

答：新生儿办理户口后，家人携带户口本先在乡镇、街道医保便民服务站办理居民医疗保险参保登记。参保登记后通过“山东税务社保费缴纳”小程序办理缴费就可以了。出生6个月内参保缴费且未跨年度的，出生后发生的住院费用可以报销。6个月是按照月份计算，不是按照天数计算，比如孩子是3月29日出生，3月份就算作第一个月了，6个月之内也就是8月底前缴费，而不是180天以后。超过6个月的，自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；新生儿出生后没有在6个月内缴纳保险的，而是在出生后第7个月缴纳上保险，第7月之前发生的医疗费用不享受报销待遇，次月也就是第8月可正常享受报销待遇。

8、新生儿在下半年出生，当年是否需要缴纳居民医保？

答：新生儿出生后，如家长选择不缴纳出生当年的居民医保费，当年是不享受居民医保待遇的，发生的住院费用无法报销。

二、居民医疗保险待遇享受

9、缴纳居民医疗保险后什么时间开始可以报销？

答：居民参保人员在集中缴费期内缴纳次年居民医保的，在次年1月1日后即可享受居民医保待遇，发生的合规门诊及住院费用可以报销。没在集中缴费期内缴费的，补缴居民医保费后，进入3个月待遇等待期，等待期内发生的住院、门诊统筹及门诊慢特病费用不享受报销待遇。

10、参保居民需要去外地住院如何办理异地就医手续？

答：参保居民因病情治疗需要、探亲、旅游等原因在省内其他市临时住院就医的，可直接在外市的异地就医定点医疗机构联网结算，无需办理异地就医备案，住院、门诊统筹、门诊慢病均可以联网结算。在异地长期居住的人员和在外省需要临时就医的人员，在就医前需要办理异地就医备案手续。

办理异地就医备案时可联系参保地医保窗口办理备案，也可通过“东营医保”微信公众号或小程序办理。跨省异地就医人员可通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案，无需提供材料、无需审批，随办随用。

11、参保居民在外地医院临时就医联网结算的和在东营当地住院报销有没有差别？

答：参保居民临时外出就医，在外地异地定点医疗机构联网结算的，按照东营相同医院级别的起付线、支付限额、报销比例和就医地医保“三个目录”和项目支付政策进行报销。住院联网结算的，需要个人首先自付10%后，再按照东营市医院相同级别报销比例进行报销，居民大病保险在外地医院也是一起联网报销，不需要后期再拿回参保地进行手工报销。

12、参保居民办理异地长期居住就医备案后，在外地医院临时就医联网结算的和在东营当地住院报销有没有差别？

答：异地长期居住的参保人员，在东营办理异地长期居住就医备案后，在备案地异地就医联网医院住院，按照东营相同医院级别的起付线、支付限额、报销比例和就医地医保“三个目录”和项目支付政策直接联网报销。办了异地长期居住之后，可在安置地直接联网报销，不再需要个人先自费结算，再拿回参保地进行手工报销。

13、参保居民发生的普通门诊费用是否可以报销？

答：东营市居民医保建立了普通门诊统筹，参保居民在一级及以下定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）发生的门诊费用，在“三个目录”范围内的医疗费用可以按比例报销。报销时没有起付线，政策范围内医药费，年度内，按照报销比例报销至最高限额，最高限额为200元。

14、我去县区医院、市人民医院，能不能使用居民门诊统筹报销？

答：为引导参保居民在基层就医，减轻居民就医负担，我市的居民医保普通门诊统筹目前只能在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室报销，在县区级医院、市级医院无法使用。您头疼、感冒等小问题，来咱卫生室拿药、治疗都可以报销。

15、需要去外地看病，在外地能不能使用门诊统筹报销？

答：参保居民需要出市就医的，在办理异地就医备案后，在备案地的门诊异地就医定点机构可以使用东营的居民门诊统筹报销门诊费用，不受医院级别限制，外地发生的门诊费用和本地门诊费用合并计算。也就是说，一年内相加超过200元就无法报销了。

16、我患有脑梗，需要长期吃药，有没有办法报销？

答：东营市建立了居民医保门诊慢特病制度，如果您患有在门诊慢特病病种范围内的疾病，可以申请办理居民门诊慢特病。

您在二级以上公立医院或非公立精神病专科医院住院治疗后，出院时在医院医疗保险办公室填写门诊慢特病申请表，如果符合门诊慢特病申请条件，医生和科主任签字确认后，就可以直接办理门诊慢特病备案，普通门诊慢特病每月鉴定一次，通过后次月享受待遇。

如果您出院后没有办理，也可持能够证明门诊慢特病种的二级及以上医院住院病历复印件或门诊病历、检验报告、病理报告、手术记录等申办材料，到具备门诊慢特病待遇认定资格的定点医疗机构申请门诊慢特病，我市范围内的东营区人民医院、胜利油田中心医院、东营市人民医院、东营市中医院等医疗机构都具有门诊慢特病待遇认定资格。

17、参保居民办理了门诊慢特病，可享受到什么待遇？

答：参保居民在办理门诊慢特病后，对于办理的病种，门诊购药和门诊复查的费用都可以进行报销。居民慢特病分为特殊病种和普通病种，特殊病种无支付限额，符合规定的门诊慢特病医疗费用，纳入统筹基金支付范围，报销比例按定点医疗机构级别进行报销；普通病种实行限额管理，因病种不同所限额度也不同，如：高血压限额1500元，报销时我们支付限额以下的符合规定的门诊慢特病医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按定点医疗机构级别进行报销。病种年度内起付线为600元，达到起付线后按相应的报销政策进行报销。（一级统筹内报销比例90%、二级统筹内报销比例75%、三级统筹内报销比例60%）

18、家中有严重精神病患者办理门诊慢特病后，可享受什么待遇？

答：参保居民中，办理严重精神障碍病种的门诊慢特病的患者，可以报销这个病种的门诊药费和复查费用，没有起付线，无支付限额，符合规定的门诊慢特病医疗费用，纳入统筹基金支付范围，按定点医疗机构级别进行报销。（一级统筹内报销比例90%、二级统筹内报销比例75%、三级统筹内报销比例60%）。

19、患有高血压、糖尿病，如何办理居民“两病”门诊保障？

答：患有糖尿病、高血压的参保居民，经乡镇卫生院、社区卫生服务中心、二级及以上医疗机构诊断并确认需药物治疗的，填写申请表经认定医生签字确认，医保服务站盖章后可办理“居民两病”的登记备案。在村卫生室、乡镇卫生（社区卫生服务中心）买药可以报销。

20、办理居民“两病”备案后，在哪里报销，怎么报销？

答：参保居民在办理“两病”备案后，可在乡镇卫生院、一体化村卫生室购买相关药品，合规医疗费用按比例报销，按病种不同实行不同的限额管理。高血压年限额300元，糖尿病年限额400元，使用胰岛素的糖尿病患者或合并高血压的糖尿病患者年限额600元。

21、住院费用较高，居民大病如何报销？

答：我市已实现居民大病在医院的一站式结算，您在办理出院时，居民大病保险与基本医疗保险就同步报销了，不需要再单独拿回来报销了。

22、临时去外地住院，因为着急，没办理备案还能不能报销。

答：自2022年1月1日起，参保人员山东省内异地临时就医已无需办理备案，可以直接在省内其他市的异地定点医院联网结算。

去省外住院的，如果没有办理异地就医备案，出院时自己全部结算后，可以带着出院记录（诊断证明）、费用清单、住院发票到乡镇医保服务窗口报销，首先自付10%后，按照我市相同医院级别报销政策进行报销。

23、特殊困难人员在外市住院，医疗救助能否联网报销？

答：现在只是实现了居民基本医保、大病保险在外地医院的联网结算，医疗救助还得出院后回来报销。医保经办部门定期主动筛选系统内的医疗费用发生情况，对符合救助条件的及时审核发放，无需患者提报材料。